①担当者の対応や接客態度等はいかがでしたか？
本当に皆様に良くして頂いて、感謝の言葉しかありません。二宮さんには細やかな配慮をしていただき、かけていただいた言葉で無事葬儀を終えられたと思っております。ありがとうございました。
②その他のスタッフの対応や接客態度などはいかがでしたか？
【司会】
やさしいお心で母を送り出してくださったと思っております。感謝という言葉しかございません。
【通夜・告別式の女性スタッフ】
小さなお葬式でしたので、女性スタッフの方とはほとんどお会いしておりませんが、すれ違う時にやさしい笑顔で接していただきました。
【納棺・湯灌のスタッフ】
母のからだをとてもきれいにしていただき、本当にありがとうございました。心より感謝しております。
③お料理の内容や味はいかがでしたか？
④宿泊施設・告別式場の設備・生花などにお気づきの点はございませんでしたか？
全ての事につつがなく式を終えることができ、母と一晩過ごす時間を頂き、本当にありがとうございました。とても良くしていただいたと思っております。
⑤葬儀代金につきまして何か不明瞭な点はございませんでしたか？
何もありません。
⑥その他お気づきの点や改善すべき点がございましたらご記入下さい。
スタッフの皆様、本当にありがとうございました。大阪（和泉）より帰らなくてはいけないため、二宮さんにも電話にての打ち合わせでご面倒をおかけし、申し訳なく思っております。すべて皆様のおかげで無事お葬式を上げる事ができました。
ご意見・ご協力ありがとうございました。
